הוראה לחיוב כרטיס אשראי

אני, החתום מטה

שם מלא בעל/ת הכרטיס (חובה)

מספר זהות / ח.פ (חובה)

רחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

מס' טלפון (חובה)

נותן/ת לכם בזאת הוראה לחיוב כרטיס האשרי בסניפכם בגין (חובה) אגרת ביוב/ מים ע"י מי רמת הנגב בע"מ ארנונה ע"י מועצה אזורית רמת הנגב

אישור פרטי ההרשאה (חובה) ידוע לי ואני מאשר/ת כי סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י מי רמת הנגב בע"מ/ מועצה אזורית רמת הנגב בהתאם להוראת חיוב ארנונה / ביוב/ מים. הוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני בכתב למי רמת הנגב בע"מ/ מועצה אזורית רמת הנגב.

כרטיס לחיוב:

ברצוני לפצל את הוראת הקבע לתשלום חודשי (חובה) כן לא

4 ספרות אחרונות של כרטיס אשראי (חובה)

תוקף (חובה)

אסמכתא/ מס' מזהה של הלקוח בחברה (חובה)

חתימת בעל/ת הכרטיס (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הוראה לחיוב כרטיס אשראי

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה