1
פרטי משפחה
2
פרטי ההורים
3
פרטי ילדים
4
טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים

פרטי משפחה


פרטי ההורים

 
הורה 1
מצב משפחתי ר/נ/ג/פרוד/אלמן (חובה) שדה חובה
 
הורה 2
מצב משפחתי ר/נ/ג/פרוד/אלמן (חובה) שדה חובה

פרטי ילדים

חובה למלא את פרטי כל הילדים
זכר/נקבה
 
זכר/נקבה
 
זכר/נקבה
 
זכר/נקבה
 
זכר/נקבה
 
זכר/נקבה
זכר/נקבה
 
פרטים נוספים:
מבוטחים בבטוח לאומי (חובה) שדה חובה
מתגוררים בדירה:
 
ברוכים הבאים למחלקה לשירותים חברתיים  מ.א. רמת הנגב
כחלק מתהליך מתן התערבות מקצועית במחלקה הנך מתבקש/ת למלא את הטופס המצורף.
אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות ובכפוף לסדרי עדיפויות תקציביים להעניק לך ולמשפחתך שירות מקצועי, יעיל ונגיש בהתאם לאמור בטופס זה. יודגש כי תנאי מחייב להמשך בחינת אפשרות מתן התערבות מקצועית הוא חתימה על טופס זה על כל סעיפיו.
 
 
אני פונה אליכם מיוזמתי, ועל דעתי ומבקש/ת לבחון אפשרויות לקבל סיוע בתחומים הבאים (סמנ/י ב-X): (חובה) שדה חובה
 
  1. ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשי"ח – 1958,  והוראות התע"ס (תקנון עבודה סוציאלית) ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים. הטיפול המקצועי יינתן לי על ידי עובד סוציאלי הרשום בפנקס העובדים הסוציאליים, כהגדרתו בחוק העובדים הסוציאליים, תשנ"ו-1996.
  2. ידוע לי כי לצורך קבלת התערבות מקצועית, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה שבסופו תיקבע החלטה, האם ייפתח תהליך התערבות ובאיזה אופן. אני מתחייב/ת לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי לצורך קבלת ההחלטה.
  3. ידוע לי כי אהיה שותף לתהליך האבחון, וקביעת יעדי הטיפול ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחוייבות הדדית מול העו"ס המטפל. בטופס זה תקבע תכנית ההתערבות בשיתוף ובהסכמה עמי ויוגדרו המחויבויות ההדדיות שלי כלקוח ושל המחלקה לתהליך.
  5. ידוע לי כי החומר שייאסף במהלך ההתערבות יתועד בתיק לקוח ממוחשב ואוכל לקבל מידע בנוגע לטיפול הסוציאלי שאקבל בהתאם להוראות חוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו - 1996.
  6. ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק הלקוח חלה חובת סודיות והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם להוראות כל דין.
  7. ידוע לי כי לצורך תהליך ההתערבות המקצועית ישתף העו"ס המטפל את הגורמים המנחים אותו מקצועית או בעלי תפקידים נוספים המעורבים מקצועית לצורך קידום ההתערבות. זאת, ללא צורך נוסף בחתימה על ויתור סודיות
  8. ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.
  9. ידוע לי כי אם לא תתקבל החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע בתוך 30 ימים מיום חתימתי על טופס פנייה זה בפני המחלקה לשירותים חברתיים, אוכל להגיש ערר על אי מתן החלטה.   כמו כן, ידוע לי כי עם קבלת החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע, תעמוד לי הזכות להגיש ערר על ההחלטה בתוך 45 יום.  ערר על פי כל אחת מהאפשרויות לעיל יוגש לוועדת הערר המקומית, בכתובת___________.
 
התחייבות בדבר שמירה על נהלים:
אני מתחייב/ת להתנהג כלפי העובדים וכלפי הרכוש במחלקה לשירותים חברתיים באופן מכבד וללא נקיטת אלימות מילולית או פיזית.
ידוע לי כי אי קיום התחייבות זו עלול להוביל למניעת כניסתי מהמחלקה לתקופה הקבועה בחוק למניעת אלימות במוסדות למתן טיפול, התשע"א – 2011.
 
  
Browser not supported
  
Browser not supported